Análisis de incidentes y accidentes
Análisis estructurado posterior al incidente para determinar si la fatiga contribuyó a un evento, y por qué vía.
El problema
La fatiga es fácil de afirmar y difícil de establecer después de los hechos. Las investigaciones tienden a pasarla por alto o a culparla sin poner a prueba las alternativas.
Was It Fatigue? ofrece a sus investigadores una forma coherente y repetible de preguntar, y un registro que demuestra que se pusieron a prueba las alternativas.
Presentado por Professor Drew DawsonCifras nacionales de Estados Unidos, de investigaciones publicadas. Son modeladas, no medidas en su fuerza laboral.
Casos
Findings from investigators, coroners and courts in Estados Unidos that fatigue contributed, the most harmful first.
Los casos se muestran en inglés.
After an incident or near miss, investigators work through a structured method: was fatigue present, and was the error the kind fatigue produces once other explanations are tested? It sits at the last level of defence, after something has gone wrong, and feeds each finding back into the levels before it: rosters, sleep and in-shift controls.
Paso 01
Un investigador abre una evaluación vinculada a un incidente específico.
Paso 02
La Fatigue Likelihood Score (puntuación de probabilidad de fatiga), a partir de cuatro preguntas: quedarse dormido inmediatamente antes, síntomas conductuales en los quince minutos previos, historial previo de sueño y vigilia, y oportunidad de sueño en la programación de turnos.
Paso 03
La Fatigue Error Likelihood Score (puntuación de probabilidad de error por fatiga) pone a prueba explicaciones alternativas en todos los niveles antes de atribuir el error a la fatiga.
Paso 04
Una Fatigue Attributable Likelihood Score (puntuación de probabilidad atribuible a la fatiga) en una banda de 1–5 con la vía identificada, que retroalimenta los controles de turnos, de sueño y durante el turno.
After an incident, fatigue is either missed or blamed without testing the alternatives. Neither helps the people involved, and neither tells you which control failed. I wanted investigators to have a consistent way to ask the question properly, and a record that shows they did.
Daniel PlattCofundador y director ejecutivoImplementación
Agree which events call for an assessment, and who investigates.
Investigator access, fitted to your existing incident process.
Investigators learn the method and work a first case together with us.
Findings feed back into roster, sleep and in-shift controls.
Lo que ve el cliente
Cada registro identifica la vía de la fatiga y documenta las alternativas puestas a prueba. Su precio se basa en el volumen de investigaciones, no en el número de empleados: el único producto de la gama con precio por evento.
Con precio según la prevalencia, no según la plantilla. Cómo funcionan los precios.
Your investigators
The employer
Evidencia
Su diseño exige tanto la presencia de fatiga como un error con la firma de la fatiga, y pone a prueba explicaciones alternativas en todo momento. Eso es lo que impide inferir causalidad solo a partir de la fatiga.
Es el único producto de la gama que examina todos los niveles, incluida la suficiencia de los turnos, de forma retrospectiva después de un evento.
Es retrospectivo. No predice un evento, no dimensiona una población y una sola investigación no establece un patrón. No es un instrumento validado y no se afirma ninguna validación para él. Los registros producidos pueden ser objeto de exhibición en procesos legales.
Rail · North America
Its investigators ask the same structured questions after every event, so each record assesses how likely it is that fatigue was present and that the error was the kind fatigue produces, and shows which other explanations were tested.
Preguntas frecuentes
Your investigators, who open an assessment against a specific incident or near miss.
It requires both the presence of fatigue and an error of the kind fatigue produces, and tests alternative explanations at every level before attributing an error to fatigue.
A Fatigue Attributable Likelihood Score on a 1–5 band with the fatigue pathway named, which feeds back into roster, sleep and in-shift controls.
No, and no validation claim is made for it. It is a structured, repeatable method. It is retrospective: it does not predict an event, and one investigation does not establish a pattern. Records produced are discoverable.
On investigation volume, not headcount: it is the only event-priced product in the suite.
The platform is certified to ISO/IEC 27001:2022.
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Vías de acción
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Apoya su deber general de cuidado
Vea cómo encaja Was It Fatigue? en la regulación de su industria y con qué más empezaríamos allí.
Detecte el riesgo elevado al inicio del turno, antes del próximo evento.
Convierta los hallazgos de las investigaciones en un panorama medido de toda la organización.
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